Contoh Surat Pernyataan



SURAT PERYATAAN
Saya bertandatangan dibawah ini:
              Nama                            :    Feliks Darwin
                                                         Mei Putra Daya
                                                         Erwin Setiawan Dawolo
              No. HP                          :    081264714561
              Desa                              :    Kelurahan Ilir
              Kecamatan                    :    Gunungsitoli
              Judul Alat TTG             :    Alat Pemotong Multi Fungsi
Meyatakana bahwa alat TTG yang di usulkan untuk dipamerkan BUKAN replika Alat TTG yang suda pernah ada dan belum pernah dipamerkan atau diperlombakan.
Apabila terbukti sebaliknya dikemudian hari, kami bersedia menerima sanksi berupa di gugurkan sebagai pemenang juara dalam berbagai tingkatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

                                                                                          Gunungsitoli,    November 2015
                                                                                          Yang menyatakan :                                                                         FELIKS DARWIN
                                                                                          MEI PUTRA DAYA                                                                    ERWIN SETIWAN DAWOLO
                                                         Mengetahui:
              Camat                                                           Ketua Posyentek
                                                                                    Kecamatan Gunungsitoli


      .........................................                                     .................................................